Sicherheit der ärztlichen Behandlungsdokumentation

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Gesetzlich vorgeschrieben ist die ärztliche Behandlungsdokumentation, in der ein Arzt unter anderen Anamnesen und Diagnosen, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnissen, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen aufnimmt. Dieses geht unter anderen aus dem Patientenrechtegesetz hervor, in dem die Dokumentationspflicht für den behandelnden Arzt in § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) eingefügt ist.

Neben dem Inhalt, dem Zeitpunkt und der Form dieser Dokumentation hat die Sicherheit dieser Dokumentation einen hohen Stellenwert. Es muss gewährleistet werden, dass eine revisionssichere Software eingesetzt wird, welche Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur dann zulässt, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann diese Änderungen vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Wie wichtig solch eine revisionssichere Dokumentation sein kann, zeigt ein vorliegender Fall, in dem ein Patient Schadensersatz wegen einer fehlerhaften bzw. fehlenden Untersuchung forderte. Die Augenärztin verwendetet eine elektronische Patientendokumentation, welche Veränderungen von Eintragungen nicht kenntlich macht. Hier entschied das BHG, dass in der vorliegenden Dokumentation die nachträglichen Änderungen nicht erkennbar seien und keine positive Indizwirkung dahingehend zukomme, dass die dokumentierte Maßnahme der Behandlung von dem behandelnden Arzt tatsächlich getroffen worden ist. Details zu dem Fall sind in der Rechtsprechung BGH, 27.04.2021 – VI ZR 84/19 (externer Link) zu entnehmen.

Darüber hinaus muss ein etabliertes Berechtigungskonzept gewährleisten, dass unbefugte Dritte keinen Zugriff auf die Patientendaten haben. Wartet ein externer Dienstleister die IT-Systeme, muss auch dieser Dienstleister die für die Datenverarbeitung geltenden Grundsätze einhalten. Verantwortlich hierfür ist der Betreiber des Systems.

Eine besondere Aufmerksamkeit gilt es auch bei einem Wechsel des Systems sicherzustellen. Zum Beispiel, wenn die Krankenhaus-IT das bestehende Storage ersetzen möchte. Denn die bereits vorhandene elektronische Behandlungsdokumentation in dem alten System müssen bei einer Umstellung weiterhin mit den Änderungesmarkierungen zur Verfügung  stehen und die für die Aufbewahrung geltenden Fristen sind zwingend einzuhalten.

Quelle und weitere Informationen
Rechtsprechung BGH, 27.04.2021 – VI ZR 84/19
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

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