Die Veröffentlichung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom November 2024 bietet eine umfassende Beantwortung von rechtlichen Fragen zur elektronischen Patientenakte (ePA) für Ärzte und Psychotherapeuten und hat damit auch Bedeutung für die Krankenhäuser. Die Antworten klären auf über Pflichten der Praxen und Krankenhäuser im Umgang mit der ePA, insbesondere im Hinblick auf die Befüllung, Aktualisierung, Löschung und Nutzung von ePA-Inhalten. Es werden detaillierte Ausführungen zu Informations- und Dokumentationspflichten gegeben, die bei der Verarbeitung von Patientendaten oder dem Widerspruch des Patienten entstehen, sowie auch zur Delegation von ePA-Aufgaben an „berufsmäßige Gehilfen“. Darüber hinaus beleuchtet das Dokument die Rahmenbedingungen für die Einsichtnahme in die ePA durch die Praxen und die damit verbundenen Sorgfaltspflichten und Haftungsfragen im Behandlungsalltag. Die aus unserer Sicht wichtigsten Punkte sind: Es besteht eine Pflicht zur Dokumentation, welche konkrete Person auf die elektronische Patientenakte zwecks Befüllung, Aktualisierung, Löschung oder Einsichtnahme zugegriffen oder zuzugreifen versucht hat (§ 309 Abs. 1 SGB V). In der sollte dies durch die Log-Funktion des KIS erfüllt sei.
Das Gesetz macht keine konkreten zeitlichen Vorgaben, wann die Daten in die ePA einzustellen sind. Da ein Zugriffszeitraum von 90 Tagen ab Nachweis des Vorliegens einer Behandlungssituation (= ab Einstecken der eGK) in der ePA voreingestellt ist, hat der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit, die Behandlungsdaten innerhalb dieser 90 Tage in die ePA einzustellen. Allerdings sollte er die Relevanz der betreffenden Daten für die weitere Versorgung berücksichtigen: Ist insoweit für ihn absehbar, dass die einzustellenden Daten für zeitnahe weitere Behandlungen oder Behandlungsschritte bei einem anderen Arzt von Bedeutung sind, ist er gehalten, die Daten möglichst so zeitnah einzustellen, dass der Kollege sie bei dessen nächstem Patientenkontakt in der ePA vorfindet.
Der Arzt muss den Patienten darüber informieren, welche Daten er von Gesetzes wegen aus der konkreten Behandlung einstellt (§ 347 Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V).
=> Das kann auch als Aushang erfolgen, stellt die KBV hier ein Muster bereit.
Die ePA hat nur unterstützende Funktion und kann die Anamnese nicht ersetzen. Das anamnestische Gespräch bleibt Grundlage der Behandlung.
=> Der Arzt haftet also nicht, wenn er wichtige Informationen nicht in die ePA übermittelt.
Grundsätzlich gilt: Es gibt keine anlasslose Einsichtnahmeverpflichtung. Gebietet die ärztliche Sorgfalt im Zusammenhang mit diesem Gespräch oder die Behandlungssituation, dass der Arzt weitere Informationen (z.B. Vorbefunde) einbezieht, bittet der Arzt den Patienten, diese vorzulegen. Dabei ist das Medium, auf dem sich dieser Befund befindet – ob auf Papier, CD oder in der ePA, völlig unerheblich.
Im Rahmen der gebotenen ärztlichen Sorgfalt darf der Arzt (wie auch im anamnestischen Gespräch) auf die Richtigkeit der ihm überlassenen Unterlagen (hier ePA) vertrauen. Dieses Vertrauen wird nur bei Vorliegen besonderer Umstände nicht zu rechtfertigen sein.